Приложение № 2
к Административному регламенту 
Министерства внутренних дел 
Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования или о прекращении уголовного преследования
Образец
В  
(ФКУ “ГИАЦ МВД России”, ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне)
От  
(фамилия, имя, отчество)

(лично, по доверенности либо иной документ, подтверждающий

родство или факт усыновления (удочерения), установления опеки

или попечительства)

Адрес места жительства:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования на гражданина (гражданку)

(фамилия, имя, отчество, в том числе ранее имевшиеся)

(число, месяц, год и место рождения)

(серия, № паспорта, когда и кем выдан)

(место жительства или пребывания)

(указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее)

Приложение:  

“ | | ” | | 20 | | г. |
| | | | | | | (подпись)